Bệnh lao da có phạm vi biểu hiện phong phú : bệnh lao da do nguồn nhiễm từ bên ngoài ( như chancre lao, lao sùi, lupus vulagaris ), lao da thứ phát do nguồn nhiều từ bên trong 9 như lao da hạch, nhiễm lao lan rộng, lao da vùng miệng, mặt , lao tự nhiễm ), bệnh lao do đường máu ( như lao kê cấp, lupus vulgaris, gôm lao), ban lao hoặc á lao ( như lichen scrofulosorum, á lao sẩn, á lao sẩn hoại tử, hồng ban rắn bazin, viêm mạch máu dạng nút ).
TỔNG QUAN
Bệnh lao da có phạm vi biểu hiện phong phú : bệnh lao da do nguồn nhiễm từ bên ngoài ( như chancre lao, lao sùi, lupus vulagaris ), lao da thứ phát do nguồn nhiều từ bên trong 9 như lao da hạch, nhiễm lao lan rộng, lao da vùng miệng, mặt , lao tự nhiễm ), bệnh lao do đường máu ( như lao kê cấp, lupus vulgaris, gôm lao), ban lao hoặc á lao ( như lichen scrofulosorum, á lao sẩn, á lao sẩn hoại tử, hồng ban rắn bazin, viêm mạch máu dạng nút ).
NGUYÊN TẮC ĐIỀU TRỊ
Tất cả các bệnh nhân lao da phải được phát hiện bệnh lao ở phổi và ngoài phổi. Việc cải thiện sức khỏe toàn thân, dinh dưỡng và giáo dục y tế công cộng là quan trọng trong việc quản lý điều trị. Thử test HIV cần cân nhắc khi có tổn thương lan tỏa và ở các ca kháng hóa trị liệu.
Mục tiêu điều trị là chữa khỏi bệnh càng nhanh càng tốt. Các phác đồ điều trị chuẩn đã được khuyến cáo dựa trên các thử nghiệm có kiểm soát tiến hành rộng rãi điều trị bệnh lao phổi. Còn có ít thử nghiệm có kiểm soát đối với việc điều trị bệnh lao ngoài phổi và áp dụng các chế độ điều trị bệnh lao ngoài phổi và áp dụng các chế độ trị liệu ngắn ngày dựa trên suy diễn tương đồng. Việc thực hành điều trị trước đây đối với lupus vulgaris bằng INH đơn thuần và các chế độ trị liệu dưới 6 tháng đối với á lao hiện nay không khuyến cáo. Chế độ trị liệu chuẩn 6 tháng cho người lớn gồm : rifampicin 10mg/kg, isoniazid (INH) 5mg/kg, pyrazimide 35mg/kg và ethanbutol 15mg/kg trong 2 tháng đầu, sau đó được tiếp theo bởi rifampicin và INH trong 4 tháng tiếp theo. Ethanbutol có thể không dùng ở các bệnh nhân có nguy cơ thấp kháng INH. Ở các nước mà việc cung cấp rifampicin là không thể, ethanbutol và INH là các thuốc được khuyến cáo bởi WHO trong giai đoạn duy trì. Đôi khi các phác đồ trị dài ngày hơn có thể là cần thiết để đạt được kết quả điều trị khỏi hoàn toàn.
Ở các bệnh nhân nhiễm HIV, giai đoạn điều trị duy trì có thể cần kéo dài trong 7 tháng hoặc dài hơn. Các trường hợp bệnh lao kháng đa hóa trị liệu phải được quản lý ở các trung tâm chuyên khoa lao. Các phương pháp khác cũng có thể được áp dụng. Cắt lọc các thương tổn nhỏ của lupus vulgaris hoặc lao sùi nếu được chẩn đoán sớm. Việc phá hủy các module nhỏ còn lại của lupus vulgaris có thể cần trong việc điều trị. Thủ thuật ngoại khoa có thể áp dụng với lao da hạch (scrofuloderma). Phẫu thuật tạo hình có thể giúp hồi phục các biến dạng để lại do lupus vulgaris.
Các tiến bộ mới nhất trong điều trị lao phổi gồm các dẫn chất mới của rifampicin, các quinolone, interferon –α, vacxine chống dịch trong bệnh lao. Chưa có các thử nghiệm về các trị liệu này trong lao da, tuy nhiên chúng có thể tác động đến việc điều trị lao da trong tương lai.
CÁC XÉT NGHIỆM ĐẶC HIỆU
PCR (pdymeraza chain reaction) đối với AND của Mycobacterium tuberculosis ở da.
Phản ứng tuberculin
Chụp X-quang ngực.
Phát hiện phức hợp AND của trực khuẩn lao bằng PCR để chẩn đoán nhanh bệnh lao da (Margall N, Baselga E, Col lP, Barnadas MA, deMoragas JM, Prats G – Br J Dermato 1996)
77,1% trong số 48 lam kính gắn paraffin của 32 bệnh nhân bị các biến thể khác nhau của lao da dương tính với phức hợp AND của trực khuẩn lao. Có 90% trong số 20 lam kính dương tính bởi test PCR. Ở 7 ca lupus vulgaris, PCR dương tính 100%
CÁC TRỊ LIỆU HÀNG ĐẦU
Các thuốc chống lao
Hóa trị liệu và quản lý bệnh lao ở Vương quốc Anh: công bố 1998 (Ormerod P, Cam bell I và cộng sự - Thorax 1998)
Hội bệnh lao da của Anh đã khuyến cáo: giai đoạn 2 tháng đầu điều trị gồm 4 loại thuốc:
INH 5mg/kg/ngày
Rifampicin 10mg/kg/ngày
Pyrazinamide 35mg/kg/ngày
Ethanbutol 15mg/kg/ngày
Tiếp theo là giai đoạn duy trì 4 tháng dùng INH và rifampicin cho lao phổi và lao ngoài phổi. Ethanbutol có thể bỏ không dùng ở các bệnh nhân có nguy cơ kháng INH thấp.
Điều trị bệnh lao: hướng dẫn chương trình quốc gia (Maher D, Chaulet P, Spinaci S, Harries A – Genava: WHO 1997)
Các thuốc chống lao được khuyến cáo là
INH (H) : 5mg/kg/ngày
Rifampicin (R ) : 10mg/kg/ngày
Pyrazinamide (Z) : 25mg/kg/ngày
Streptomycin (S) 15mg/kg/ngày
Ethanbutol (E) 15mg/kg/ngày
Thiacetazone (T) 2,5mg/kg/ngày
Phác đồ được áp dụng phổ biến là 2 tháng HRZE/6 tháng HE.
Hiệu quả so sánh các phác đồ điều trị dùgn thuốc trong lao đa (Ramesh V, Misra RS, Saxena U, Mukhejee A – Clin Exp Dermatol 1991)
Ba phác đồ dùng thuốc chống lao đã được áp dụng trong nghiên cứu ở 90 bệnh nhân bị lao da. Hai phác đồ đầu gồm:
Rifampiein (450 mg ở người lớn, 15 mg/kg/ngày ở trẻ em)
INH ( 300 mg ở người lớn, 5 mg/kg/ngày ở trẻ em)
Và hoặc thiacetazone ( 150 mg ở người lớn, 4 mg/kg/ngày ở trẻ em)
hoặc pyrazinamide ( 1500 mg ở người lớn, 30 mg/kg/ngày ở trẻ em)
Phác đồ thứ 3 gồm chi rifampicin và INH (liều như trên).
Các bệnh nhân bị lupus vulgaris và lao sùi khỏi bệnh cả ở ba phác đồ trong 4-5 tháng đối với bệnh khu trú và lan toả. Các bệnh nhân bị lao da - hạch đáp ứng tốt với cả hai phác đồ trị liệu bộ ba với các tổn thương da thoái lui trong vòng 5 tháng đối với dạng tổn thương khu trú, và 6 tháng đối với dạng tổn thương lan toả của bệnh. Tuy nhiên, 9-10 tháng là cần thiết đối với nhóm dùng phác đồ thứ 3 ( chỉ có rifampicin và INH).
Hồng ban rắn ( bệnh Bazin), ( Razemaker M, Lowe DG, Munro DD- J Am Acad Dermatol 1989).
1 seri 25 bệnh nhân hồng ban rắn đã được tổng kết. Trong số 4 ca dùng INH đơn thuần có 2 ca tái phát, và trong số 13 ca dùng INH và rifampicin hoặc INH và Para- aminosalicylic acid có 6 ca tái phát. Thời gian điều trị ở các trường hợp này là từ 1- 12 tháng. Trong số 8 ca tái phát, 5 ca đã khỏi bệnh nhờ trị liệu bộ ba. Tất cả 9 bệnh nhân được cho dùng trị liệu bộ ba ( kết hợp ba trong số các thuốc INH, Pyrazinamide, Rifampicin và ethambutol) trong 9 tháng đã khỏi bệnh.
Á lao sẩn hoại tử: sự cần thiết các chế độ trị liệu bộ ba dài ngày ( Kullavsnijaya P, Sirimachan S, Suwantaroj S – Int J Dermatol 1991).
11 ca á lao sẩn hoại tử đã được nghiên cứu, phác đồ điều trị được áp dụng là trị liệu bộ ba: Streptomycin 1g/ngày trong 3 tháng, INH 300 mg/ngày và ethambutol 750 mg/ngày; hoặc trị liệu bộ đôi dùng INH và ethambutol. Khoảng 18 tháng điều trị là cần ở cả hai nhóm để đạt được khỏi bệnh hoàn toàn.
Lupus Vulgaris – Nghiên cứu lâm sàng, mô bệnh học và vi khuẩn học ở 10 ca ( Marcoval J, Servitje O, Moreno A, Juyla A, Peyri J – J Am Acad Dermatol 1992)
Cả 10 bệnh nhân đáp ứng liệu trình điều trị 9 tháng hoá trị liệu chống lao kết hợp dùng INH 5-10mg/kg, rifampicin 10-20mg/kg, bổ sung thêm ethambutol 15-25mg/kg trong 3 tháng đầu. Một bệnh nhân dùng INH đơn độc đã tái phát 2 lần sau 2 đợt điều trị 9 tháng.
CÁC TRỊ LIỆU HÀNG THỨ HAI
Cắt lọc tại chỗ
Lao da hạch chi dưới được điều trị cắt lọc rộng: báo cáo 1 ca và tổng kết trong y văn ( Cônnlly B, Pitcher J D, Roth B, Youngberg RA, Devine J – Am J Orthop 1999)
Báo cáo một bệnh nhân suy giảm miễn dịch bị lao da - hạch ổ chi dưới. Chế độ trị liệu kháng lao chuẩn gồm 4 loại thuốc INH, rifampicin, Pyrazinamide, ethambutol trong 2 tháng và được tiếp tục sau đó bằng INH và rifampicin trong 3 tháng thất bại, nhưng lại được điều trị thành công bằng cắt lọc rộng có gây tê tuỷ sống.
Lupus Vulgaris loa tai ngoài ( Okazaki M, Sakurai A, Ann Plast Surg 1997)
Một phụ nữ 59 tuổi với chuẩn đoán ban đầu là u máu và được điều trị phẫu thuật, sau đó được chuẩn đoán lao thể Lupus Vulgaris và được điều trị thuốc chống lao ( INH, rifampicin và Pyridoxine trong 9 tháng).
Bệnh lao do nhiễm lao sơ phát ( Primary inoculation tuberculosis), (Hooker RP, Eberts TJ, Strickland JA – J Hand Surg 1979).
Một ca nhiễm lao nguyên phát ở ngón tay đã được báo cáo, đã được điều trị phẫu thuật và sau đó dùng trị liệu chống lao gồm INH
300mg/ngày trong 1 năm và ethanbutol 200mg/ngày trong 3 tháng đầu.
Biên tập: Ths. Lương Đức Diễn - BVDLTH
